Petunjuk Pengisian Borang

1. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Nama Dr. Panji, Sp.Rad
Gelar Akademik Spesialis Radiologi
Alamat Rumah Jl. Kenanga No. 2 RT 04 / RW 04 Jakarta
No. Anggota PDSRI 013
Cabang Jakarta
Institusi Tempat Bekerja Bagian Radiologi RS Cengkareng
Alamat Institusi Jl. Kebangkitan RT 01 / RW 08 Jakarta
Periode Penilaian Tahun 2009 s/d Tahun 2011

Rangkuman Penilaian :
Nama Anggota : dr Panji
No Anggota PDSRI  : 013

 

PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Bagian I : Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI

No. Kegiatan Bukti Nilai
1
Menjadi Kepala Instalasi SK Direktur
5
2
Baca Foto Thoraks 1000/tahun Print Out pembayaran oleh RS
15
3
Memberi Penilaian Staff / DP3 20 Orang Copy DP3 Karyawan
10
4
Menjadi Komite Medik SK Direktur
2,5
5
Memimpin rapat di institusi 3 bulan sekali Daftar undangan / Daftar hadir
1x4 = 4
 
Jumlah Nilai
 
36,5 SKP

Nama : ...........................; No. Anggota : ?? Penilaian Januari 2008 s/d Desember 2008

 

Bagian II : Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL

No. Kegiatan Bukti Nilai
1
Seminar di RS tempat bekerja
Sertifikat
Sesuai SKP, bila SK Direktur = Konversi tim P2KB
2
Baca AJR 4x / tahun
Bukti langganan
8 SKP / 2 tahun
3
Aktif pagi klinik 1x sebulan
Absen / komite mutu
12 SKP / 2 tahun
4
5
Jumlah Nilai
20 SKP

Nama : ...........................; No. Anggota : ?? Penilaian Januari 2008 s/d Desember 2008

 

Bagian III : Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL

No. Kegiatan Bukti Nilai
1
PIT 2008
Sertifikat
SKP 10/kali
2
Seminar GIT
Sertifikat
SKP sesuai IDI
3
Seminar Neuro Imaging
Sertifikat
SKP sesuai IDI
4
Seminar Musculoskeletal
Sertifikat
SKP sesuai IDI
5
PIT 2009
Sertifikat
Peserta
Sertifikat
10
Panitia
Sertifikat
2
Poster Presentasi
Sertifikat
5
Jumlah Nilai

Nama : ...........................; No. Anggota : ?? Penilaian Januari 2008 s/d Desember 2008

 

Bagian IV : Hasil Penilaian diri Kegiatan P2KB Dokter Spesialis Radiologi

Nama :
Alamat Rumah :
No. Anggota PDSRI :
Cabang :
Institusi Tempat Bekerja :
Alamat Institusi :

Periode Penilaian :           tahun s/d tahun

 

Rangkuman Penilaian : selama 2 tahun / per tahun 50 tdd:
Kegiatan Pribadi : 25 SKP / tahun
Kegiatan Internal : 15 SKP/ tahun
Kegiatan ekternal : 10 SKP/ tahun


Nama Anggota :
No Anggota PDSRI :

No. Kategori Kegiatan Nilai Nilai Minimal Persentasi
1
Kegiatan P2KB Pribadi
55,5
50 / 2 Tahun  
2
Kegiatan P2KB Internal
39
20 / 2 Tahun  
3
Kegiatan P2KB Eksternal
27
30 / 2 Tahun  
Jumlah Total
96,5
100 / 2 Tahun  

Etika Profesi          : Layak / tidak layak
Kondisi kesehatan  : Sehat / Tidak sehat


.......................................................................................................................................
(Tempat.                                    Tanggal ).


Tim Penilai                            Tanda Tangan                                   Stempel: